Prašymas leisti palikti izoliavimosi vietą (atvykusiems iš šalių, kuriose plinta naujos viruso mutacijos)

Pildant prašymą, prašome pateikti tikslius savo duomenis. Priešingu atveju prašymas gali būti nenagrinėjamas.

 

  • *

    Jūsų vardas, pavardė

    0
  • *

    Prašau leidimo palikti izoliavimosi vietą:

    Pažymėkite priežastį, dėl kurios prašote leidimo

    1. organizuoti artimo žmogaus laidotuves, palaikų pargabenimą ir (arba) dalyvauti artimo žmogaus šarvojimo ceremonijoje/laidotuvėse;

    2. nuvykti į asmens sveikatos priežiūros įstaigą ėminių iš nosiaryklės ir ryklės COVID-19 ligos (koronaviruso infekcijos) laboratoriniams tyrimams atlikti paėmimui ar sveikatos priežiūros paslaugoms gauti (kai vykstama į ASPĮ skubiai pagalbai gauti, NVSC leidimas ar informavimas nereikalingas);

    3. nuvykti į kitą izoliavimo vietą, jei asmuo dėl tam tikrų priežasčių ją turi pakeisti (leidimas išduodamas tik nuvykimui į izoliacijos vietą);

    1
  • *

    Dabartinis izoliavimosi vietos adresas

    2
  • *

    Apskritis, kurioje yra Jūsų dabartinė izoliavimosi vieta

    3
  • *

    Jūsų telefono numeris

    4
  • *

    Jūsų el. pašto adresas

    5
  • *

    Adresas, kuriuo norima išvykti

    6
  • *

    Išvykimo iš izoliacijos vietos data

    7
  • *

    Išvykimo iš izoliacijos vietos laikas (val. min.)

    8
  • *

    Išvykimo iš izoliacijos vietos trukmė

    9
  • *

    Nurodykite, kaip vyksite į reikiamą vietą

    Nuosavu transportu

    Kita

    10
  • *

    Patvirtinu, kad prašymo teikimo dieną nejaučiu COVID-19 simptomų (pakilusios temperatūros, kosulio, dusulio).

    11
  • *

    Suprantu, kad leidimas suteikia teisę tik leidime nurodytu tikslu vykti leidime nurodytu adresu nustatytu laiku, tačiau nepanaikina mano įsipareigojimų ir toliau laikytis saviizoliacijos taisyklių, ir sutinku dėvėti nosį ir burną dengiančias apsaugos priemones (veido kaukę, respiratorių ar kitas priemones; liesdamas daiktus mūvėti vienkartines pirštines; vengti tiesioginio fizinio kontakto, laikytis nustatyto saugaus atstumo; griežtai laikytis asmens higienos reikalavimų (rankų higienos, kosėjimo, čiaudėjimo etiketo).

    Sutinku

    12
  • 13
Paskutinė atnaujinimo data: 2021-01-28