Prašymas leisti palikti izoliavimosi vietą

  • *

    Jūsų vardas, pavardė

    0
  • *

    Prašau leidimo palikti izoliavimosi vietą, nes man būtina:

    organizuoti artimo žmogaus laidotuves, palaikų pargabenimą ir / arba dalyvauti artimo žmogaus šarvojimo ceremonijoje ar laidotuvėse (tik sąlytį turėjusiems asmenims)

    nuvykti į mobilųjį punktą, kad būtų paimtas tepinėlis iš nosiaryklės ir ryklės COVID-19 (koronaviruso infekcijos) laboratoriniams tyrimams

    pakeisti izoliacijos vietą

    nuvykti į darbo, studijų ar kitą, verslo reikalams tvarkyti ar sveikatos priežiūros paslaugai gauti būtiną vietą (tik sąlytį turėjusiems asmenims, grįžusiems iš užsienio)

    organizuoti ir ar dalyvauti savo ar artimo žmogaus vestuvėse, krikštynose ar jubiliejuje (tik sąlytį turėjusiems asmenims, grįžusiems iš užsienio)

    išvykti iš Lietuvos Respublikos nepraėjus 14 dienų izoliavimo laikotarpiui (užsieniečiams ir Lietuvos Respublikos piliečiams, gyvenantiems ar dirbantiems užsienyje) 

    nuvykti į valstybės institucijas ar įstaigas dėl su darbu susijusių dokumentų pateikimo ir (ar) gavimo ar kitais su darbu susijusiais klausimais (tarptautinių komercinių krovinių vežėjams)

    1
  • *

    Įmonės,  mokymosi ar medicinos įstaigos pavadinimas

    2
  • *

    Dabartinis izoliavimosi vietos adresas

    3
  • *

    Apskritis, kurioje yra Jūsų dabartinė izoliavimosi vieta

    4
  • *

    Jūsų telefono numeris

    5
  • *

    Jūsų el. pašto adresas

    6
  • *

    Adresas, kuriuo norima išvykti

    7
  • *

    Išvykimo iš izoliacijos vietos data

    8
  • *

    Išvykimo iš izoliacijos vietos laikas

    9
  • *

    Išvykimo iš izoliacijos vietos trukmė

    10
  • *

    Nurodykite, kaip vyksite į reikiamą vietą

    Nuosavu transportu

    Kita

    11
  • *

    Patvirtinu, kad prašymo teikimo dieną nejaučiu COVID-19 simptomų (pakilusios temperatūros, kosulio, dusulio).

    12
  • *

    Suprantu, kad leidimas suteikia teisę tik leidime nurodytu tikslu vykti leidime nurodytu adresu nustatytu laiku, tačiau nepanaikina mano įsipareigojimų, prisiimtų pasirašius sutikimą būti izoliuotam formą, ir toliau laikytis saviizoliacijos taisyklių, ir sutinku dėvėti medicininę ar medžiaginę kaukę, dengiančią nosį ir burną, arba respiratorių; liesdamas daiktus mūvėti vienkartines pirštines; vengti tiesioginio fizinio kontakto, laikytis saugaus atstumo (ne mažiau kaip 2 metrai); griežtai laikytis asmens higienos reikalavimų (rankų higienos, kosėjimo, čiaudėjimo etiketo).

    Sutinku

    13
  • 14
Paskutinė atnaujinimo data: 2020-07-07