Prašymas leisti palikti izoliavimosi vietą

  • *

    Jūsų vardas, pavardė

    0
  • *

    Prašau leidimo palikti izoliavimosi vietą, nes man būtina:

    organizuoti artimo žmogaus laidotuves, palaikų pargabenimą ir / arba dalyvauti artimo žmogaus šarvojimo ceremonijoje ar laidotuvėse (tik sąlytį turėjusiems asmenims)

    nuvykti į mobilųjį punktą, kad būtų paimtas tepinėlis iš nosiaryklės ir ryklės COVID-19 (koronaviruso infekcijos) laboratoriniams tyrimams

    pakeisti izoliacijos vietą

    nuvykti į darbo, studijų ar kitą, verslo reikalams tvarkyti būtiną vietą (tik užsieniečiams, atvykusiems darbo, verslo ar studijų reikalais).

    1
  • *

    Įmonės ar mokymosi įstaigos pavadinimas

    tik užsieniečiams, atvykusiems darbo, verslo ar studijų reikalais

    2
  • *

    Dabartinis izoliavimosi vietos adresas

    3
  • *

    Apskritis, kurioje yra Jūsų dabartinė izoliavimosi vieta

    4
  • *

    Jūsų telefono numeris

    5
  • *

    Jūsų el. pašto adresas

    6
  • *

    Adresas, kuriuo norima išvykti

    7
  • *

    Išvykimo iš izoliacijos vietos data

    8
  • *

    Išvykimo iš izoliacijos vietos laikas

    9
  • *

    Išvykimo iš izoliacijos vietos trukmė

    10
  • *

    Nurodykite, kaip vyksite į reikiamą vietą

    Nuosavu transportu

    Kita

    11
  • *

    Patvirtinu, kad prašymo teikimo dieną nejaučiu COVID-19 simptomų (pakilusios temperatūros, kosulio, dusulio).

    12
  • *

    Suprantu, kad leidimas suteikia teisę tik leidime nurodytu tikslu vykti leidime nurodytu adresu nustatytu laiku, tačiau nepanaikina mano įsipareigojimų, prisiimtų pasirašius sutikimą būti izoliuotam formą, ir toliau laikytis saviizoliacijos taisyklių, ir sutinku dėvėti medicininę ar medžiaginę kaukę, dengiančią nosį ir burną, arba respiratorių; liesdamas daiktus mūvėti vienkartines pirštines; vengti tiesioginio fizinio kontakto, laikytis saugaus atstumo (ne mažiau kaip 2 metrai); griežtai laikytis asmens higienos reikalavimų (rankų higienos, kosėjimo, čiaudėjimo etiketo).

    Sutinku

    13
  • 14
Paskutinė atnaujinimo data: 2020-05-29