ASMENS, PRANEŠUSIO APIE PAŽEIDIMĄ, DUOMENYS
Vardas, pavardė
Asmens kodas
Darbovietė (su įstaiga siejantys ar sieję tarnybos, darbo ar sutartiniai santykiai)
Telefono Nr. (pastabos dėl susisiekimo)
Asmeninis el. paštas arba gyvenamosios vietos adresas
INFORMACIJA APIE PAŽEIDIMĄ
1. Apie kokį pažeidimą pranešate? Kokio pobūdžio tai pažeidimas?
2. Kas padarė šį pažeidimą? Kokie galėjo būti asmens motyvai darant pažeidimą?
3. Pažeidimo padarymo vieta, laikas
DUOMENYS APIE PAŽEIDIMĄ PADARIUSĮ ASMENĮ AR ASMENIS
Vardas ir pavardė
Darbovietė
Pareigos
4. Ar yra kitų asmenų, kurie dalyvavo ar galėjo dalyvauti darant pažeidimą? Jei taip, nurodykite, kas jie
5. Ar yra kitų pažeidimo liudininkų? Jei taip, pateikite jų kontaktinius duomenis
DUOMENYS APIE PAŽEIDIMO LIUDININKĄ AR LIUDININKUS
Telefono numeris
El. paštas
6. Kada pažeidimas buvo padarytas ir kada apie jį sužinojote arba jį pastebėjote?
7. Kokius pažeidimą pagrindžiančius duomenis, galinčius padėti atlikti pažeidimo tyrimą, galėtumėte pateikti? Nurodykite pridedamus rašytinius ar kitus duomenis apie pažeidimą
8. Ar apie šį pažeidimą jau esate kam nors pranešęs? Jei pranešėte, kam buvo pranešta ir ar gavote atsakymą? Jei gavote atsakymą, nurodykite jo esmę
9. Papildomos pastabos ir komentarai
Patvirtinu, kad esu susipažinęs su teisinėmis pasekmėmis už melagingos informacijos teikimą, o mano teikiama informacija yra teisinga
