Pranešimas apie pažeidimą NVSC

  • ASMENS, PRANEŠUSIO APIE PAŽEIDIMĄ, DUOMENYS

    0
  • *

    Vardas, pavardė

    1
  • *

    Asmens kodas

    2
  • *

    Darbovietė (su įstaiga siejantys ar sieję tarnybos, darbo ar sutartiniai santykiai)

    3
  • *

              Telefono Nr. (pastabos dėl susisiekimo)

    4
  • *

    Asmeninis el. paštas arba gyvenamosios vietos adresas

    5
  • INFORMACIJA APIE PAŽEIDIMĄ

    6
  • *

    1. Apie kokį pažeidimą pranešate? Kokio pobūdžio tai pažeidimas?

    7
  • *

    2. Kas padarė šį pažeidimą? Kokie galėjo būti asmens motyvai darant pažeidimą?

    8
  • *

    3.    Pažeidimo padarymo vieta, laikas

    9
  • DUOMENYS APIE PAŽEIDIMĄ PADARIUSĮ ASMENĮ AR ASMENIS

    10
  • *

    Vardas ir pavardė

    11
  • *

    Darbovietė

    12
  • *

    Pareigos

    13
  • *

    4.    Ar yra kitų asmenų, kurie dalyvavo ar galėjo dalyvauti darant pažeidimą? Jei taip, nurodykite, kas jie

    14
  • *

    5.    Ar yra kitų pažeidimo liudininkų? Jei taip, pateikite jų kontaktinius duomenis

    15
  • DUOMENYS APIE PAŽEIDIMO LIUDININKĄ AR LIUDININKUS

    16
  • *

    Vardas ir pavardė

    17
  • *

    Pareigos

    18
  • *

    Darbovietė

    19
  • *

    Telefono numeris

    20
  • *

    El. paštas

    21
  • *

    6.    Kada pažeidimas buvo padarytas ir kada apie jį sužinojote arba jį pastebėjote?

     

    22
  • *

    7.    Kokius pažeidimą pagrindžiančius duomenis, galinčius padėti atlikti pažeidimo tyrimą, galėtumėte pateikti? Nurodykite pridedamus rašytinius ar kitus duomenis apie pažeidimą

    23
  • *

    8.    Ar apie šį pažeidimą jau esate kam nors pranešęs? Jei pranešėte, kam buvo pranešta ir ar gavote atsakymą? Jei gavote atsakymą, nurodykite jo esmę

    24
  • *

    9.    Papildomos pastabos ir komentarai

    25
  • *

    Patvirtinu, kad esu susipažinęs su teisinėmis pasekmėmis už melagingos informacijos teikimą, o mano teikiama informacija yra teisinga

    26
  • 27
Paskutinė atnaujinimo data: 2021-01-05